7 กุมภาพันธ์ 2568 : นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า ในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป

อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศ ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง

ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการ เคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio) โดยส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง

สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป

อย่างไรก็ตาม สมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม เกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ

ทั้งนี้ เงื่อนไขต่างๆ เหล่านี้อยู่ในมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 โดยคปภ.ไม่ได้เปลี่ยนกฎเกณฑ์ใดๆ เพียงแต่บริษัทประกันชีวิตมองว่า ตัวเลขของอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% สมาคมประกันชีวิตจึงจำเป็นต้องบังคับใช้ เงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment)

"สิ่งสำคัญภาคธุรกิจประกันชีวิตคิดว่าจะเป็นจุดตั้งต้นที่จะสร้างการตระหนัก และเริ่มระมัดระวังเรื่องค่าใช้จ่ายที่อาจจะเกินความจำเป็น โดยการเจรจาร่วมกับสมาคมโรงพยาบาลก็ไม่ใช่เรื่องง่าย แต่สำหรับกรณี อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงขึ้นไปถึง 15% ถ้าไม่นับเรื่องอื่นเลย ทางธุรกิจประกันชีวิตก็ต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ ที่พิจารณาจากสินไหมทดแทนที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจน

แต่ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกันภัย หรือ คปภ.ก็ไม่ได้ปล่อยให้บริษัทประกันภัยขึ้นเบี้ยตามใจชอบ จึงต้องกลับมาพิจารณาว่าคนทัังพอร์ต 90-95% จะต้องถูกกระทบจากคนที่มีพฤติกรรมเคลมบ่อยเกินความจำเพียง 5-10% ดังนั้น ต้องสร้างการตระหนักรู้จากผู้บริโภคโดยตรงก่อนการนอนโรงพยาบาล นี่เป็นจุดเริ่มต้นที่จะทำให้ตระหนักถึงความจำเป็นเพื่อทำให้การประกันสุขภาพของภาคธุรกิจสามารถอยู่ได้อย่างยั่งยืน ส่งผลกรทบต่อผู้บริโภคให้น้อยที่สุดเท่าที่เราจะทำได้" นางนุสรา กล่าวเสริม

แหล่งที่มาข่าวและภาพต้นฉบับซีเคว้ล ออนไลน์
https://www.sequelonline.com/?p=178124